tiistai 5. toukokuuta 2015

Koulukuntakiista Lymen borrelioosin hoidossa ja laboratoriotestien luotettavuus kiistan keskiössä

Olen aiemmin kertonut joutuvani käymään yksityislääkärillä saadakseni hoitoja krooniseen Lymen borrelioosiin. Tilanne on borrelioosihoidoissa samankaltainen kuin kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa: kaksi eri koulukuntaa on tukkanuottasilla siitä, miten sairautta tulee diagnosoida ja hoitaa, ja he, joiden tarpeita vallitsevan hoitolinjan mukaan tapahtuva hoitaminen ei täytä, joutuvat hankkimaan vaihtoehtoisen hoidon omalla rahalla yksityiseltä puolelta. Lymen taudin hoidon kohdalla nämä kaksi koulukuntaa ovat IDSA (The Infectious Diseases Society of America), jonka mukaan Lymen tauti on helposti diagnosoitava ja hoidettava tauti, sekä ILADS (The International Lyme And Associated Diseases Society), jossa ollaan sitä mieltä, että Lymeä testaavat testit ovat epäluotettavia ja että yleisesti määrättävä 30 päivän antibioottikuuri on usein riittämätön taudin selättämisessä.

Lyme-potilaita hoitava lääkäri Richard I. Horowitz käy kirjansa Why Can't I Get Better? Solving the Mystery of Lyme and Chronic Disease toisessa luvussa läpi näiden kahden eri koulukunnan näkemyksiä Lymen taudin diagnosoimisesta. Kiistan ytimessä on osapuolten eroavat näkemykset käytettävissä olevien laboratoriotutkimusten luotettavuudesta ja roolista taudin diagnosoimisessa:

IDSA:n näkemys:

IDSA:n tutkimusohjeet perustuvat CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention, Yhdysvaltain tartuntatautien valvonta- ja ehkäisykeskukset) tiukalle valvontamääritelmälle. Määritelmä on kehitetty Lymen taudin kansallista raportoimista ja epidemiologisia tarkoituksia varten - CDC toteaakin nettisivuillaan, että "This surveillance case definition was developed for national reporting of Lyme disease; it is not intended to be used in the clinical diagnosis.". Silti IDSA käyttää määritelmää ohjenuoranaan, sillä seurauksella, että määritelmän kapeuden jälkeen suuri osa tautitapauksista ei täytä diagnostisia kriteereitä ja jää näin diagnosoimatta ja hoitamatta. 

IDSA:n / CDC:n diagnostiset kriteerit täyttyvät, kun:
A) Potilaalla on EM (erythema migrans, borrelioosille tyypillinen rengasihottuma), joka on halkaisijaltaan vähintään 5 cm.
B) Potilaalla esiintyy vähintään yksi myöhäinen, objektiivinen tautimanifestaatio, kuten meningiitti, kraniaalinen neuropatia (eli aivohermoihin kohdistuva hermovaurio), lyhyitä artriittikohtauksia tai atrioventrikulaarinen blokki/katkose eli eteis-kammiokatkos (laboratoriokokeissa todennettavissa oleva sähköinen johtumishäiriö sydämessä).

IDSA:n määritelmän mukaan Lymen taudin kriteerit täyttääkseen kaikista myöhäisistä tautimanifestaatioista tulee olla laboratoriovahvistus. Hyväksyttäviä laboratoriokokeita ovat esimerkiksi positiivinen borrelia burgdorferi -viljelmä verestä, ihosta, nivelestä tai vaikkapa likvorista, tai vasta-aineiden identifioiminen likvorista. Yleisin metodi on kuitenkin kaksivaiheinen ELISA + Western blot -vasta-ainetutkimus, jossa itse taudinaiheuttajan jäjilttämisen sijaan etsitään immuunijärjestelmästä borrelia burgdorferi -bakteeria vastaan syntyviä vasta-aineita. ELISA-testi mittaa vasta-aineiden kokonaismäärää ja Western blotit identifioivat yksittäisiä vasta-aineita sekä etsivät borrelialle uniikkeja proteiinimuodostelmia. Näiden vasta-ainetestien luotettavuutta on tarkasteltu useissa tutkimuksissa (ks. esim. Horowitzin viittaamat tutkimukset a, b, c, d, e) ja havaittu, että ne ovat usein epätarkkoja, minkä seurauksena paljon tautitapauksia jää diagnosoimatta.

ILADS:n näkemys:

ILADS:n kanta on, että Lymen borrelioosi on kliininen diagnoosi. IlADS:n määritelmään sopivat CDC-määritelmän kriteerit täyttävät potilaat, kuten myös potilaat, joilla on borrelioosiin sopivia oireita sekä potentiaalinen altistus tauteja kantaville ja siirtäville punkeille, etenkin jos näille oireille ei ole löytynyt muuta syytä. Positiivisia tuloksia kaksivaiheisesta vasta-ainetestauksesta ei vaadita diagnoosiin. Lyme-potilaalla voi olla joitain Lymelle spesifejä siteitä Western blot -testissä, mutta CDC:n määritelmässä vaadittavaa siteiden kokonaismuodostelmaa ei diagnoosiin vaadita.

Richard I. Horowitzin näkemys:

1) Lymen tauti on kliininen diagnoosi ja laboratoriokokeiden tehtävä on tukea kliinistä diagnoosia.
2) EM on kiistaton todiste Lymestä eikä laboratoriokokeita tarvita diagnoosiin.
3) Potilaat ovat usein seronegatiivisia, jos testit tehdään liian aikaisin, tai jos antibiootteja on käytetty taudin varhaisessa vaiheessa.
4) Kaksivaiheinen vasta-ainetestaus ei ole sensitiivinen ja jättää suuren osan Lyme-potilaista vaille diagnoosia.
5) Western blot on hyödyllisempi testi, mutta silläkin on rajoituksensa: maailmassa on 300 borrelian alalajia eivätkä veritestit reagoi kaikkien näiden välillä, mistä seurauksena on vääriä negatiivisia tuloksia. Tämän testin käyttökelpoisuus on paljolti kiinni sitä teettävän laboratorion ammattitaidosta, borrelialajista, jolle potilas on altistunut, sekä niiden Western blotissa esiintyvien spesifien siteiden identifioimisesta, jotka heijastavat altistusta Borrelia burgdorferille. Borrelia-spesifit siteet ovat seuraavat: 23kDa (Osp C), 31kDa (Osp A), 34kDa (Osp B), 39kDa, 83-93kDa. Jos mikä tahansa näistä siteistä esiintyy Western blotissa, on Lymen taudin todennäköisyys suuri, etenkin jos potilaalla on siihen sopivia oireita. Käytettävän laboratorion tulee olla asiaan hyvin perehtynyt ja ammattitaitoinen (Horowitz suosittelee esim. IGenexia).
6) Muut testit: polymeraasiketjureaktio (PCR), joka on DNA-testi, on tärkeä potilaille, joilla vasta-ainetestit ovat negatiiviset, mutta on mahdollista, että positiivisen tuloksen saamiseksi vaaditaan useita eri testikertoja käyttäen erilaisia tutkimusmateriaaleja (kuten seerumia, nivelnestettä, virtsaa tai likvornestettä). Käytettävän laboratorion tulee olla luotettava ja aiheeseen hyvin perehtynyt. Sensitiivisyys on 30%:n luokkaa, spesifisyyden ollessa yli 99% (eli testi on hyvin tautispesifi ja antaa vain vähän vääriä positiivisia tuloksia).
Muita testejä: Lymphocyte transformation test (LTT, Borrelia ELISpot) ja Commercial Culture of Borrelia (Advanced Laboratories). LTT:lla on korkea spesifisyys ja se perustuu laajalle kirjallisuudelle koskien tiettyjen T-solujen tapoja reagoida borreliaan. T-solut ovat valkosoluja, joista jotkut "muistavat" aiemmat infektiot, uudelleenaktivoituen ja laajentuenm kun infektiotekijä saatetaan kosketuksiin niiden kanssa. Borrelian viljely puolestaan on lupaava, mutta vielä lisätutkimuksia ja -kehittelyä vaativa menetelmä.
6) Pohjoisessa 10-20% punkeissa olevasta borreliasta ei ole Borrelia burgdorferia, Lymen taudin kausatiivista tekijää, vaan se on geneettisesti sukua Borrelia miyamotoille. Nämä organismit eivät testaudu positiivisina ELISA:ssa, Western blotissa tai PCR:ssa.
8) Muut punkkien kantamat taudit, esimerkiksi bartonella ja babesia, voivat siirtyä ihmiseen samalla punkin puremalla ja ne ovat yhtä lailla hankalia diagnosoida standardimenetelmillä. Vasta-ainetestit eivät ole näiden tautien toteamiseksi riittäviä, vaan täytyy teettää myös PCR-testi.
9) Mikä tahansa positiivinen punkkitaudin titteri on syy olettaa, että kyseisellä ihmisellä on myös muita punkkiperäisiä tauteja. Näin on etenkin silloin, jos jonkun tietyn taudin hoitoon suunniteltu hoitoprotokolla ei tuota odotettuja tuloksia.

///

Suomessa tilanne on tällä hetkellä se, että julkisella sektorilla tapahtuva borrelioosin diagnosointi ja hoito tapahtuu IDSA:n diagnostisten kriteerien mukaan, jolloin ELISA-testissä syystä tai toisesta seronegatiiviseksi jäävät borrelioosipotilaat jäävät julkisella puolella vaille diagnoosia ja hoitoa. Sairaus ei kuitenkaan poistu, vaikka lääkärit julkisella puolella potilaan terveeksi julistavatkin, ja silloin ainoa tapa saada lisätutkimuksia ja hoitoa on kääntyä ILADS:n protokollaa noudattavien yksityislääkäreiden ja vaihtoehtoisten laboratorioiden puoleen. Vielä ILADS:n kriteerien mukaan hoitaminen on Suomessa mahdollista, mutta ilmassa on merkkejä siitä, että kiista koulukuntien välillä kiristyy edelleen. Onko borrelioosin hoidossakin odotettavissa samanlainen sota kuin kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa on nyt käynnissä, jää nähtäväksi.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti